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国医大师熊继柏：讲一个不能轻视的小病—感冒（上）
三、个人经验
1.感冒的用药必须结合时令气候
我刚才前面讲的，兼夹邪气，我们就必须依据时令气候的变化来指导诊断和处方。
比如，春天。春天是什么气所主？第一是厥阴风木主令；第二是少阳初生之气，阳气升发的季节。“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣。”而厥阴者，肝也；少阳者，胆也。换句话讲，是肝胆之气主司的时候。所以春天的感冒，是风热证也好，是风寒证也好，都要重视一个方：小柴胡汤。
当然柴胡汤有柴胡汤的主症，寒热往来，口苦，呕逆。没有呕逆，也没有明显的口苦，在这种情况下，不用柴胡汤也要用柴胡。柴胡是干什么的？小柴胡汤的柴胡，我们是讲和解少阳枢机，少阳为枢。但是，我们要推敲一下柴胡本身的作用。它是个什么药？
它本是一味解表药。《药性赋》里面讲得很清楚：“疗肌解表，干葛先而柴胡次之。”柴胡是入胆的，它也可以入肝，肝胆相表里。四逆散，柴胡疏肝汤，逍遥散，柴胡干嘛的？疏肝的。在补中益气汤里，柴胡干嘛呢？升提的。但是柴胡还有另外一个作用，那就是解表的作用。它不仅入少阳入厥阴，而且可以解表。所以，春天治感冒一定要用柴胡。
比如春天治风热感冒，我就常用银翘散加柴胡，或者是银翘散合小柴胡汤。柴胡可以重用。如果要用它解表的一面，柴胡可以用到15克，乃至30克，这才能够发挥它解表的作用。这是一点小经验。
夏天夹暑感冒，我刚才讲了，新加香薷饮。后世有一些医家把新加香薷饮里面再加两味药，一个茯苓，一个甘草，称之为五味香薷饮。我不同意这一点。为什么？疗效不好，不如吴鞠通的新加香薷饮效果好。
我琢磨，夏季是暑湿季节，新加香薷饮确实还有它不足的地方。加点什么药呢？我通过几十年的摸索，加了两味非常有效的药。一味药是必加的药，滑石。为什么要加滑石？滑石，利湿清暑，它的作用非常的好。不是有个“六一散”吗？专门解暑的。为什么要加滑石呢？不是随便加的。它可以利小便，渗湿。它是清暑渗湿，也可以讲淡渗利湿，远远超过茯苓。
还有一味药，要适时而加。适什么时呢？夹暑感冒，如果病人出现舌苔*或者*滑或者*腻，口苦尿赤，这是明显的热化，要加一味*芩。没有热化不要加*芩，要有热化才加*芩。这就是新加香薷饮的变化之所在。
秋天，燥气所主。用桑杏汤，用桑菊饮固然不错，但是，有的时候力量却显不够，因为毕竟是轻剂，还可以加点荆芥或苏叶。
冬天是寒气所主。比如去年大寒以后出现大冰冻，在我们湖南省这个地方严寒出奇。这个时候如果人感冒，一定是寒气很重。寒主收引，如果你不考虑这个时令而只用些常用药，那就不行。所以冬天的感冒，尽管是风热感冒，也要加一点辛温的药，那风寒感冒就更不用说了。常用的荆防败*散本身就是治风寒的，都是辛温的药。假如是风热感冒，我也要加用一点辛温发散的药，借助它的发散作用，这才与冬天寒凝所主的季令相符合。加用什么药呢？羌活，防风。
2.治疗感冒高热，用表里双解法
临床最常见的是小孩。小孩最容易发高烧的时间是十岁以前。这个表里双解法不是我发明的，我们的老祖宗张仲景早就发明了。我们看看大柴胡汤。有柴胡走表的，有大*、枳实走里的，这不就是表里双解吗？葛根*芩*连汤治协热下利，葛根干嘛的？走表的。*连、*芩是干嘛的？入里清热。这不就是表里双解法吗？我们老祖宗早就用过了。
刘河间的防风通圣散，防风、荆芥、麻*解表的，大*、芒硝通大便入里的，也是表里双解法。我的“表里双解法”不是指张仲景的，也不是指刘河间的，是我的个人创造。这个个人创造是我在临床上反复摸索的，不是用一次两次，而是用了千次以上。所以这个是可靠的。
第一个表里双解法，就是感冒高烧并发肺炎，尤其是小孩。西医不是讲“肺炎”吗？又高烧又咳嗽又气喘，怎么办？麻杏石甘汤加大*。张仲景没讲过“麻杏石甘汤加大*”，这个“加大*”是熊某人加的。肺炎高烧老是退不下来，邪壅于表，热遏于里，肺气壅遏——为什么不从大肠通一下呢？肺与大肠相表里。可以一面宣肺气解表，另外一面通腑气。使邪气迅速有出路。要是张仲景老爷爷还健在的话，我要向他老人家请示一下这个主意行不行。我相信他会点头同意的。就是麻杏石甘汤加大*。这可以说是个秘诀。
第二个，就是小儿急性扁桃体炎，包括扁桃体脓肿。扁桃体炎大多是感冒以后引发了扁桃体肿大，严重的出现化脓。它有一个明显的高烧不退的特点，烧到41℃那是家常便饭。要知道喉咙这个部位，“喉主天气，咽主地气”。司天气者，谁所主？肺所主。司地气者，谁所主？胃所主。一个是肺，一个是胃。肺是五脏之一，胃是六腑之一。感冒以后，外邪闭塞，壅遏肺气，而胃中素有燥热。外邪郁闭，燥热郁遏上冲咽喉，就形成了咽喉红肿。怎么治？宣散肺气解表。银翘散、桑菊饮不是宣散肺气治风热感冒的吗？那胃之燥热怎么办呢？加大*。就是用银翘散加大*。吴鞠通用银翘散的时候从来没加过大*，我这里加了大*。这是治疗风热感冒，尤其是急性扁桃体炎发高热的一个妙招。
第三个表里双解的例子就是防风通圣散。恶寒，头痛，身疼，口苦，大便秘结——典型的实证，用刘河间的防风通圣散。
3.对寒热夹杂证，应当寒热合治
临床上，疾病表现是千变万化、纷繁复杂的，绝对不是按我们书上讲的去患病。如果是单纯的风寒证，好治；单纯的风热证，好治；如果寒证和热证搅和在一起，怎么办？寒热夹杂，既有恶寒、头痛、身疼、无汗，寒证；也有口苦、口渴、尿*、舌苔*。这是个寒热夹杂证，你就要寒热同治，寒热合治，既要用辛温药解表，又要用清凉的药清里热。刚才我举的防风通圣散其实就是其中一个例子。防风通圣散怎么个寒热夹杂？除了恶寒、身痛、头痛、无汗以外，它还有大便秘结，口苦尿*。或者有恶寒、头痛、身疼以外，还有口苦、尿*、口渴、头痛明显。用什么方？用程钟龄的柴葛解肌汤。
4.小儿感冒的证治特点
我们诊治小儿，是有专门知识的。小孩一来，我把他手一拉，或者是你还没拉他的手，他一看你穿白大褂他就叫。此时你的眼睛应当笔直直地盯着小孩嘴巴，这是诀窍。你手一拉，他“哇”一声叫，越叫得大越好，喉咙、舌子，一眼看得清清楚楚。如果你不懂这一点，看完经纹然后再看嘴巴，你要他张嘴，他死都不会张嘴。就是把牙齿撬得出了血他也不张嘴，看你怎么办？结果把小孩整得哇哇叫。我上次不是讲了吗？我说中医除了扎实的理论功底，除了丰富的临床经验，还有更重要的一条，就是敏捷的思维反应。反应要特别快。你在门诊上自己呆头呆脑，你说你看得好病吗？你自己要灵活一点。
我们治小儿感冒，证治有什么特点呢？
第一，小儿的用药宜轻缓。我开荆防败*散是不是要像大人一样开？不行的。小儿的风寒感冒不能用荆防败*散。用什么方？用杏苏饮。风热感冒可以用银翘散，可以用桑菊饮。
第二，小孩服药有特殊的方法。我们大人喝药喝一杯，有一些猛一点的喝一大碗。那小孩可不可以这样？不行的。小孩你灌他这么一杯，你想想看会怎么样？这都是些不明白的人，他认为药喝得越多就越好。这是不行的，要少量多餐。这是服药的方法。
第三，小孩的变证特别快，变证多端。发热不退，马上变成惊风。发热感冒不好，第二天就是咳嗽，第三天说不定就是肺炎喘促。医院讲个“支原体感染”，把那些家长吓死了。从来没听讲过什么“支原体”，这得了啊？他以为是“艾滋病”来了。其实就是感冒的传变。小儿感冒传变得最快，不是肺炎，就是惊风，就是扁桃体炎，这是一个特点。因此，治小孩病要立取速效。
第四，小孩感冒最容易夹食。小孩一般吃东西都没有准确定量定数，容易膈食。所以小孩一感冒往往多夹食。如果小孩肚子胀，呕吐，不管你感冒如何，在感冒的处方上一定要加上消导药。“三仙”啊：山楂、神曲、麦芽、莱菔子；大便不通加枳实、大*。这就是我们治疗小孩的证治特点。
病案举例
四、病案举例
例一、邓某，女，40岁。这个病人是我们学校的一个老师。年暑假期间，突患发热，开始39℃，送医院急诊室。第三天热势高达41℃，持续5天，热势不减，已请中医会诊。第一次处方银翘散，第二次处方大剂白虎汤。处方我看了，石膏用60克，服药后高热还是41℃。白虎汤吃了3付没下来。我们学校领导去找我了。说，你快去，病人危险了。白虎汤石膏用60克，物理降温也用了，可是体温41℃就是下不来。40岁的成年人，当然危险呀。
病至第六天我去病人那儿看看。我进门第一眼，看见这个病人睡在床上，身上盖着毛毯。当时什么气候？大家穿短袖衣，吹空调。她却盖着一床毛毯。给我第一印象，表证。恶寒发热，这是一个最基本的常识。你再热，我不管你40℃、41℃，你恶寒啊，发热温度那么高，怎么冒出一个恶寒呢？这个毯子盖得反常嘛。
患者身热如火，身无汗出。我问她，她说微恶风寒，口不甚渴，其他没什么症状。我说你头痛吗？不明显。就是发高烧，就是恶寒。她那时有些迷糊，讲话都颠三倒四。舌苔白腻，脉浮数。
我们学校有个领导陪我在那儿看。他说可不可以治？我说可以治。有什么特效药没有？他说什么时候可以退烧？我说大概一天吧。一天？他感到好奇怪。我说一天可以退烧。明明是个表证嘛，这就是个标准的夹暑感冒。大家可以开处方了吧。新加香薷饮加滑石。三付药。第一付药吃完，就退烧了。中医治病，辨证选方一定要准。这是第一个病例。
例二、章某，女，32岁，是长沙邮电局的一个职工。年春天突感发热恶寒，体温高达40℃以上。恶寒明显，头痛，一身疼痛。经医院中西结合治疗一周余，诸症未减。高热，恶寒，头痛。头痛在哪些部位呢？头额、两侧及后头项部，就是满脑皆痛。一身疼痛，而且他在那儿唉哟唉哟，一声一声地喊。他说高烧他无所谓，他就是疼得受不住。一摸，身热如火。但又明显地恶寒。既恶寒又高热，既头痛又身疼，并且口渴，口苦，自汗，舌苔*白相兼，脉弦数有力。
大家分析一下。这是一个什么证？她第一症状是恶寒发热，这可以算一个重症感冒。症状比较突出，比较重。这是一个典型的寒热夹杂的感冒。这个头痛有一个特点。我们后面要讲头痛的。前额痛属阳明，两侧痛属少阳，后脑部痛属太阳。这三个地方都痛，总称为三阳，三阳头痛。三阳都是表，典型的恶寒发热，这是表证。口渴，脉象弦数，舌苔*，这是热证。这不就是一个寒热夹杂吗？怎么治？用我刚才讲过的，柴葛解肌汤。就这个方，好得很快。
急证，特别是危急病证，它有个明显的特点，不是好得快，就是死得快。所以你救急抢险就要搞得快。“譬犹拯溺救焚，岂容整冠束发”，救治病人跟救水救火一样，你还在那儿慢腾腾的。等我把帽子戴好，我把鞋子穿好，再来。那怎么行？急证就是救急抢险，要让人家好得快。好得不快就危险了。
例三、张某，男，5岁，是省电视台的一个小孩，医院会诊的病例。发热，热势高达40℃，医院救治。至第三天，热势高达41℃。至第六天，热势丝毫未减。患儿出现沉睡状态，手足时作掣动，高热持续不退。
诊察时小孩高热如火，但是鼻子里有鼻涕。而且畏寒，热得不行，鼻子里却有鼻涕，这是感冒啊。喉中扁桃体明显肿大并且有化脓点。患儿因为持续高烧所以昏昏欲睡，但是你叫他，他睁眼。说明没有昏迷，神志还清醒。他是因为高烧，精神极其疲乏。双手不时地颤抖，不欲饮食，时欲呕逆。我问他大便怎么样。家人说小孩这几天没吃东西，也没解大便。舌苔薄白而*，纹紫，脉浮数。这就是我刚才讲的感冒引起的急性扁桃体炎的高热不退。用的就是表里双解法，银翘散加大*。就这个方，一天之内就退烧了，好得挺快的。
五、现场答疑
1.《伤寒论》中的太阳伤寒、中风，与《内科学》所讲的感冒有没有区别?
答:《伤寒论》中列有太阳中风和伤寒,感冒和伤寒是不是一个病?不是。《伤寒论》的伤寒是外感病的总称，这是广义的伤寒。《难经》讲:“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”具体讲，太阳病的表证有中风，有伤寒,我们讲的感冒是不是就是中风、伤寒呢?不是。它属于广义伤寒的范畴,属于外感病的范畴,但是感冒与伤寒是有区别的。
哪一些区别呢?我们看看，已经有人提出来了，就是我刚才讲过的徐灵胎，他提出来的。“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗语谓之伤风，非《伤寒论》中所云之伤风，乃时气之杂感也”(《医学源流论》)。徐灵胎他讲得很清楚，感冒风寒是时行杂感,不是《伤寒论》里讲的“中风”。其主症是“头痛发热，咳嗽涕出”。所以，比较起来，感冒与伤寒应该有四点区别。
第一点区别，就是病邪的性质有区别。《伤寒论》所讲的伤寒也好，中风也好，主要是指风寒而言，重点是指寒气伤人，它绝对没有涉及热、燥、温、暑等外邪。而我们讲的感冒，它是六气袭人，以风邪为首，有风寒，有风热，有风湿，有夹暑，有夹燥。这是病邪性质的一个区别。
第二个区别，感曾和伤寒伤人的途径有区别。伤寒是寒邪伤人的足太阳膀胱经。《素问·热论》讲:“伤寒一日，巨阳受之。头项痛,腰脊强。”为什么讲“头项痛，腰脊强”呢?因为足太阳膀胱经起于目内眦，循头下项,挟脊抵腰,这是它的循行路线。所以张仲景《伤寒论》讲:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”为什么“头项强痛”?因为它是太阳经循行的路线。为什么恶寒呢?因为是外寒伤人。它的感受途径是寒邪伤了足太阳膀胱经，从肌表而人。而感冒，它是两个途径;第一个途径，是外邪伤皮毛，由皮毛再传入到肺。《素问·咳论》指出:“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”由于“肺合皮毛”，皮毛在表，感受了邪气以后，进而伤肺;第二条路径，肺主呼吸，外邪从口鼻而入进而伤肺。所以感冒，最主要伤的脏是肺。两条途径,一条途径是皮毛，二条途径是口鼻。“温邪上受，首先犯肺”，这是叶天士的话。“上”指谁呀?“上”指口鼻，指呼吸道。为什么感冒传染呢?因为它是呼吸道感染，空气的感染。
第三个区别，感冒和伤寒的证候轻重有区别。伤寒比感冒要严重得多。我们学习了《伤寒论》，伤寒有六经传变，出现了六经许多的变证，张仲景《伤寒论》讲了很多的变证。一个太阳病篇就有很多很多的变证，很多很多的坏病。还有经证,还有腑证,特别复杂，所以它比感冒要严重得多。而感冒呢?虽然也有变证,但是它主要局限于呼吸道,局限于体表，局限于肺气。
第四个区别点，伤寒的主症与感冒的主症有区别。《伤寒论》云:“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”无论中风、伤寒，它有一个共同的主症，就是头项强痛而恶寒。这是它的总纲。
2.为什么气虚感冒不用防己*芪汤?
答:《金匮要略》云:“风湿脉浮身重,汗出恶风者，防己*芪汤主之。”防己*芪汤是治疗风湿在表而兼表虚不固的病证。其主要邪气是湿,其主症是身重。临床上不仅身体酸重而畏风自汗者在所必用，并且身体酸重并见浮肿而畏风自汗者亦在所必用。而气虚感冒的主症是畏风自汗而并见感冒的症状特点:鼻塞，喷嚏，头痛。它不是湿郁体表，而是风袭体表，故不用防己*芪汤，而应用玉屏风散。
3.过敏性鼻炎有鼻塞、流涕、打喷嚏，它算感冒病吗?
答:过敏性鼻炎是西医病名，其鼻塞、流涕、打喷嚏时作时止，一遇空气中的任何刺激，特别是冷空气刺激，即刻发作。这种病在《*帝内经》中称为“鼻轨”，或“轨嚏”。它与感冒伤风鼻塞应相鉴别。
感冒鼻塞流涕是感受风寒外邪所致。其鼻塞、流涕、打喷嚏时，常常伴有发热、恶寒、畏风等全身症状，且病程较短。数日之内，感冒愈则鼻塞愈。而鼻漂之鼻塞流涕是经常反复发作，时发时止，且无发热恶寒之表证。治疗此病，一方面应疏散风邪，一方面应益气固表，一般可用苍耳子散合玉屏风散。
附方
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1.荆防败*散（《摄生众妙方》):荆芥防风独活羌活川芎柴胡前胡桔梗枳壳甘草茯苓
2.人参败*散(《太平惠民和剂局方》):人参独活羌活川芎柴胡前胡桔梗枳壳甘草茯苓
3．银翘散(《温病条辨》):金银花连翘竹叶荆芥穗豆豉薄荷芦根牛蒡子桔梗甘草
4.桑菊饮(《温病条辨》):桑叶菊花薄荷桔梗芦根杏仁连翘甘草
5．新加香蕾饮(《温病条辨》):香薷厚朴金银花连翘扁豆花
6.羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》):羌活独活防风藁本川芎蔓荆子甘草
7.三仁汤(《温病条辨》）:杏仁白蔻仁薏苡仁厚朴通草半夏滑石竹叶
8.桑杏汤(《温病条辨》):桑叶杏仁栀子豆豉沙参贝母梨皮
9.杏苏散(《温病条辨》):杏仁苏叶半夏陈皮前胡桔梗枳壳茯苓甘草生姜大枣
10.玉屏风散(《世医得效方》)
芪白术防风
11.参苏饮（《太平惠民和剂局方》):人参苏叶葛根半夏陈皮茯苓桔梗前胡枳壳木香甘草
12.桂枝新加汤(《伤寒论》）:桂枝白芍人参生姜大枣甘草
13.小柴胡汤(《伤寒论》):柴胡*芩人参半夏甘草生姜大枣
14.六一散（《伤寒标本》):滑石甘草
15.大柴胡汤(《伤寒论》):柴胡*芩枳实白芍大*半夏生姜大枣
16.葛根*芩*连汤(《伤寒论》):葛根*芩*连甘草
17.防风通圣散(《宣明论方》):防风荆芥麻*薄荷芒硝大*栀子滑石桔梗连翘石膏*芩当归川芎白芍白术甘草
18．麻*杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》:麻*杏仁石膏甘草
19．柴葛解肌汤(《伤寒六书》):柴胡葛根羌活白芷石膏*芩芍药桔梗甘草生姜大枣
20.杏苏饮(《温病条辨》):杏仁苏叶前胡桔梗枳壳桑白皮*芩麦冬贝母橘红甘草生姜
21.防己*芪汤(《金匮要略》):防己*芪白术甘草生姜大枣
22.苍耳子散(《济生方》):苍耳子白芷辛夷薄荷葱白茶叶
来源：转自海外国医，出自《从经典到临床—国医大师熊继柏内经与临证治验》
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